במשך שנים רבות של טיפולי הפריה חוץ גופית הצלחנו כמטפלים להתגבר על בעיות רבות בגירוי שחלתי, מניעת ביוץ מוקדם במהלך הטיפול, שאיבת ביציות בצורה בטוחה, הפרית ביציות בשיטות מתקדמות ותרבית של עוברים.
עדיין, ישנו נעלם אחד גדול של השרשה מוצלחת של העוברים ברירית הרחם, וזה השלב המכריע שבו נקבעים שיעורי ההצלחה של הטיפול.
מצב של כשלונות חוזרים בהשרשת עוברים (RIF=repeat implantation failure) מוגדר כמצב שבו לא מושג הריון לאחר מספר מחזורי הפריה חוץ גופית שבו הוחזרו עוברים באיכות טובה לחלל הרחם. אין הסכמה גורפת על מספר המחזורים או כמות העוברים הכוללת שהוחזרה.
סיבות אפשריות למצב זה הן בראש ובראשונה גיל האישה, איכות הביציות, הפרעה כרומוזומלית סמוייה לאחר ההורים (טרנסלוקציה מאוזנת), מצב של קרישיות יתר, הפרעות בממבנה הרחם או בחלל (הדבקויות, שרירנים ועוד) ומצבים אחרים נדירים יותר.
במסגרת הבירור הרפואי במצב זה של כשלונות חוזרים מקובל לבצע היסטרוסקופיה אבחנתית שלילת הפרעות במבנה הרחם, הפרדת הדבקויות או כריתת פוליפ אם ישנו. בנוסף ממליצים על ייעוץ גנטי לבדיקת קריוטיפ (מבנה הכרומוזומים) של שני בני הזוג, שלילת קרשיות יתר בבת הזוג ועוד.
טיפולים אפשריים במצבים אלו כוללים: שינוי פרוטוקול הטיפול, גידול עוברים ליום 5 לבחירה טובה יותר של עוברים (במידה ומספר העוברים מאפשר את זה), עזרה בהנצת העובר בפעולת חירור של המעטפת (Assisted Hatching), גירוי רירית הרחם בהיסטרוסקופיה או פיפל לפני התחלת הטיפול, טיפולים נוגדי קרישה וטיפולים נוספים שגם לגביהם אין הוכחה אמיתית בשיפור התוצאות (כמו בדיקה גנטית של העוברים לפני החזרתם לרחם).
הערכה מתקדמת של רירית הרחם הפכה בשנים האחרונות לאופציה נוספת.
בעבר, הדרך העיקרית להערכת תקינות רירית הרחם בהתאם לשלב שבו אמורה להיות מוכנה לקליטת העובר- הייתה בדיקה היסטולוגית שהתיימרה לדייק בקביעת השלב שבו נמצאת רירית הרחם ביחס לימי מחזור הווסת על ידי מאפיינים של מראה הרירית, מראה הבלוטות שברירית ועוד. מאפיינים אלה נקבעו בבדיקות שונות החל משנות ה- 50 של המאה הקודמת וידועות בחוסר הדיוק שלהן.
בשנים האחרונות התפתחו בדיקות מולקולריות/גנטיות שמנסות לחזור בדיוק רב יותר את השלב המדוייק שבו רירית הרחם מוכנה לקליטת העובר.
לפני כעשר שנים, קבוצת חוקרים מובילה בתחום מספרד החלה לפרסם תוצאות על בדיקה מולקולרית גנטית חדשה של רירית הרחם שטובה יותר מהערכה היסטולוגית רגילה כפי שבוצע בעבר.
בעבודה הראשונה נבדקו דגימות רירית הרחם ב 88 נשים בריאות ופוריות וב- 5 נשים עם כשלונות חוזרים בהשרשת עוברים. בשיטות של ביטוי הגנום זיהו החוקרים 134 גנים שעבור שינוי משמעותי (עליה או ירידה בביטוי) לאורך מחזור הווסת של האישה (לפני ואחרי הביוץ). מסקנתם היתה שניתן להעריך בדיוק רב יותר את השלב שבו נמצאת רירית הרחם ביחס לביוץ (Endometrial Dating) בהשוואה לבדיקה היסטולוגית רגילה. במידע זה ניתן להשתמש כשרוצים לתכנן את המועד המדוייק ביותר להחזרת עוברים לרחם כפי שיעשו במחקרים נוספים
בשלב הבא פותחה ערכה מסחרית שנותנת שירות לקהל הרופאים ברחבי העולם. במטופלות עם כשלונות חוזרים בהשרשה מקפיאים עוברים באיכות טובה (ביום 5 בשלב הבלסטוציסט). מבצעים טיפול "דמה" שבו מכינים את רירית הרחם בטיפול באסטרוגן ולאחר מכן בתוספת פרוגסטרון לצורך הכנת הרירית לקליטת העובר. בשלב שבו כביכול תכננו להחזיר את העובר לרחם מבצעים ביופסיה של רירית הרחם ושולחים אותה לאפיון מולקולרי בערכה המסחרית שפותחה. התשובה שמתקבלת היא האם היום שתיכננו להחזיר את העובר תואם למה שמצפים באפיון של רירית הרחם מבחינת המוכנות לקליטת העובר.
תשובה אפשרית היא להקדים או לאחר ביום או יומיים את ההחזרה של העובר לרחם ביחס למה שתוכנן.
בעבודת מחקר באוכלוסיה של 85 נשים עם כשלונות חוזרים בהשרשה הודגם כי רירית הרחם תאמה את הצפוי משלב שבו נמצאת (כלומר "רצפטיבית") ב 74.1% מהמקרים. תכנון נכון יותר של מועד החזרת העובר (personalized embryo transfer) ע"פ תוצאת הבדיקה אותה כינו ERA (endometrial receptivity array ) שיפר את תוצאות ההצלחה במחזור הטיפול שבוצע לאחר מכן.
אחת הטענות כנגד המסקנות שלהם הייתה שיתכן שעצם גירוי רירית הרחם בחודש/חודשים שקדמו לטיפול משפר את תוצאות הבדיקה כפי שתארתי במאמר: דגימת רירית הרחם לפני טיפול של הפריה חוץ גופית
כיום הבדיקה זמינה לביצוע במספר מרכזים בחו"ל וניתן לשלוח דגימות להערכה גם מהארץ.
למרות זאת, אין הסכמה גורפת שהשיפור בתוצאות הטיפול שמתואר במחקרים האלה נכון לכל המקרים של כשלונות חוזרים בהשרשת עוברים.
בהמשך המחקר של אותה קבוצה ספרדית, הם דווחו על מחקרים חלוציים נוספים בתחום של שיפור רירית הרחם להשרשת עוברים.
אחת הבעיות הקשות ביותר שעלולות להגרם בהפלות מזוהמות היא הדבקויות קשות בחלל הרחם (מכונה תסמונת אשרמן).
לאחר הפרדת הדבקויות קשות בחלל הרחם לעתים נוצר מצב שבו נפגעת שכבת הבסיס של רירית הרחם שאמורה להכיל תאים רבים שיודעים להתחלק ולהפוך לרירית רחם תקינה.
במצב זה רירית הרחם נשארת דקה למרות גירוי הורמונלי וחשיפה לאסטרוגן.במצב כזה כמעט שלא ניתן להשיג הריון תקין ושינם סיבוכים אחרים אפשריים.
מתוך הנחה שבמטופלות אלה חסרים תאי אב בשכבה הבסיסית של רירית הרחם, בוצע מחקר חלוצי שבו נאספו תאי אב מזרם הדם לאחר חשיפה לחומר המשחרר אותם ממח העצם. לאחר מכן בוצע צנתור של עורקי הרחם וריכוז גבוה של תאי האב האלה שוחרר ישירות לתוך עורקים אלו בתקווה שימצאו דרכם לרירית הרחם.
לאחר ביצוע הפעולה ב 18 מטופלות, החוקרים מדווחים על שיפור ניכר במחזורי הווסת ובבדיקת חלל הרחם של המטופלות, ושיפור בעובי רירית הרחם במהלך הטיפול. 3 הריונות ספונטניים הסתיימו בשתי לידות והפלה אחת. בנוסף הושגו 7 הריונות בטיפול של הפריה חוץ גופית לאחר 14 מחזורי טיפול בסך הנשים. מתוך 7 הריונות נולדו 2 ילדים נוספים.
ברור שמדובר במחקר ראשוני חלוצי בתחום ולא ניתן ללמוד ממנו חד משמעית שאכן זה עוזר אך בהחלט ניתן לגלות תקווה שישנם כיוונים חדשים במחקר רירית הרחם ופתרון לבעיות הקשות שלעתים נוצרות.
