הפריה חוץ גופית

אי פריון מכני

כרבע ממקרי העקרות נגרמים על-ידי גורם מכני- חצוצרתי/אגני – המונע את המפגש של זרע-ביצית בגוף. בחלק מהמקרים, הפגיעה החצוצרתית קשה: חסימה קריבנית (פרוקסימלית) אשר לא נפתחה בצנתור, חסימה רחיקנית (דיסטלית) מלווה בפיברוזיס, התעבות הדופן והצטברות נוזל (hydrosalpinx). נשים הלוקות בתופעות אלה, וכן נשים אשר כבר עברו בעבר כירורגיה אגנית משקמת שלא הביאה לתוצאות הרצויות, מופנות כיום באופן ראשוני לטיפולי הפריה חוץ-גופית. זאת על רקע סיכויי ההצלחה הנמוכים של הטיפול הכירורגי (הנעים בין 30%-5%).

בשנים האחרונות מקובל להציע לנשים הסובלות מהידרוסלפינקס (בעיקר זה הנצפה באולטראסאונד) כריתה או חסימה של החצוצרות במקרים של כישלונות חוזרים בהפריה חוץ-גופית.

אי פוריות הגבר

ההפריה החוץ-גופית שפותחה במקורה כשיטה טיפול בעקרות מכנית, מהווה כיום אמצעי יעיל ביותר לטיפול בבעיות של אי פריון הגבר. כמות הזרע הדרושה להפריה חוץ-גופית, נמוכה עשרות מונים מזו הדרושה להפריה טבעית, אשר במהלכה אובדים זרעונים רבים בדרכם מהלדן עד למפגש עם הביצית בחצוצרה (כ- 100,000-50 זרעונים בלבד נעים לביצית במהלך הפריה חוץ-גופית סטנדרטית, לעומת עשרות מיליוני זרעונים הנדרשים להשגת הריון טבעי). בשנות ה-90 הושגה פריצת דרך עם פיתוח שיטות המיקרומניפולציה, אשר באמצעותן ניתן להשיג הפריה באמצעה זרעון בודד, על-ידי הזרקתו לציטופלזמת הביצית. בכך נפתחה האפשרות לטפל גם במקרים שבהם קיים מיעוט קיצוני של זרעונים, ואף במקרים אשר בהם מושגים הזרעונים בשיטות ניתוחיות .

בשנים האחרונות חלה התפתחות רבה גם בשיטות הניתוחיות להשגת זרע מהאשכים או מיותרת האשך בניתוחים מיקרוכירורגיים (Micro TESE).

הערכה מורפולוגית של תאי הזרע מהווה חלק חשוב בבחינת איכות הזרע, אולם שיטות ההערכה השונות, סיווג הפתולוגיה הנצפית, ושוני בהכנה ובצביעת הזרע- מקשים על ניבוי יכולת ההפריה של הזרע בהתאם למדד זה.

אנדומטריוזיס

במקרים רבים נגרמת באנדומטריוזיס בעיה מכנית, עקב יצירת הדבקויות באגן הגורמות הפרעה למנגנון של חריגת הביצית וקליטתה על-ידי החצוצרה. כמו כן נצפתה אצל נשים הלוקות באנדומטריוזיס הפרעה במנגנון הביוץ וירידה בכושר ההפריה של הביציות (נמצא שנוזל אשר מקורו בחלל האגן של חולות אנדומטריוזיס יכול לעכב הפרית ביציות).

ממחקרים רבים עולה כי לחומרת האנדומטריוזיס השפעה שלילית על סיכויי השגת הריון בהפריה חוץ גופית. נראה כי השפעתה של המחלה על הביציות באה לידי ביטוי עוד בהיותן בשחלה טרם שאיבתן, והיא המשליכה לאחר מכן על כושרן לעבור הפריה ולהתפתח לעוברים תקינים.

 אי פריון על רקע אימונולוגי

קיימות מספר אופציות של טיפול באי פריון הנובע מנוכחות נוגדנים כנגד הזרע. כאשר הנוגדנים מזוהים בנוזל הזרע, ניתן לדכא את הפרשתם על-די מתן סיסטמי של תכשירים סטרואידיים וביצוע שטיפות חוזרות של הזרע לפני הזרקתו לצוואר או לרחם (יעילותה של הפעולה בסילוק הנוגדנים היא חלקית בלבד). כאשר הנוגדנים לזרע מופיעים בנוזלי גוף האשה, מומלצת ההפריה החוץ-גופית, שכן, בשיטה זו נמנעת חשיפה של מערכת החיסון של האשה לזרע ולכן אין ריגוש נוסף. כמו כן, מבודדות הגמטות מנוזלי הגוף המכילים נוגדנים ובכך נמנעת השפעתם השלילית על תהליך ההפריה. כיום, בדיקת נוגדנים כנגד הזרע אינה בדיקה שגרתית. לפיכך, אבחנה שכזאת אינה שכיחה, ומרבית הזוגות הללו יאובחנו כלוקים באי פריון בלתי מוסבר.

אי פריון בלתי מוסבר

כאשר כל הבדיקות שעבר זוג בלתי פורה לא הצביעו על ממצא חולני (זרע תקין בנוכחות ביוצים תקינים ושלילת הפרעה מכנית), ובכל זאת לא מושג הריון, המצב מוגדר כ"אי פריון בלתי מוסבר". תופעה זו נצפית אצל למעלה מ- 15% מכלל הזוגות התת-פוריים. במקרים אלה, הפריה חוץ-גופית אינה בהכרח טיפול הבחירה המועדף הראשוני. בשלב הראשון, מומלצים טיפולים המשלבים גירוי שחלתי על-ידי תרופות משרות גדילת זקיקים וביוץ (Controlled Ovarian Hyperstimulation COH=) עם הפרדת זרעונים ניידים והזרקתם לחלל הרחם (= Intra Uterine Insemination IUI), בסמוך למועד הביוץ. במידה שלא מושג הריון לאחר 3-4 מחזורי טיפול, יש מקום לשקול הפריה חוץ-גופית. במקרים של אי פריון בלתי מוסבר, יש להפריה חוץ-גופית גם ערך אבחנתי. היא יכולה לאתר פגמים בהתפתחות הביצית, הפרעה ביכולתו של הזרע לחדור לביצית ולהפרותה, וכשלון של הביצית לעבור הפריה ולהתפתח לעובר תקין. כל זאת, כמובן, בנוסף לערכה הטיפולי.

גיל האישה כאינדיקציה להפריה חוץ גופית

בשנים האחרונות מקובל להציע לנשים מעל גיל 39 הפונות לטיפולי פריון הפריה חוץ גופית כטיפול ראשון ללא הפניתן לטיפול בזריקות והזרעה תוך רחמית כטיפול נדרש מקדים. סיבה זאת אף הוכרה על ידי ועדת מומחים שמינה משרד הבריאות לאור הערכה שמדובר בסיכויי הצלחה גבוהים יותר להשגת הריון בהפריה חוץ גופית בהשוואה לטיפולי הזרעה. למרות זאת- ישנם מקרים בהם סביר לבצע טיפולי הזרעה גם בקבוצת נשים בגיל זה (בפרט במקרים של תרומת זרע).

אינדיקציות לתרומת ביצית

תרומת ביצית נדרשת במצבים אשר בהם לא ניתן להשיג ביציות תקינות משחלות אשה למרות טיפולי ההפריה. מדובר במצבים של חוסר שחלות (חור מלידה או עקב כריתתן), העדר פעילות שחלתית על רקע בלות מוקדמת, או כתוצאה מטיפולי קרינתיים או כימותרפיים). במקרים בודדים נדרשת תרומת ביצית למניעת העברת ליקוי גנטי אימהי לצאצאיה.

אינדיקציות לפונדקאות

המושג "פונדקאות" מתייחס לשימוש ברחמה של אשה לצורך לידת תינוק שנוצר מביצים מופרית של אשה אחרת. אוכלוסיית הנשים הנזקקת לטיפול זה כוללת נשים בעלות שחלות פעילות אך חסרות רחם (מלידה או לאחר ניתוח), או שרחמן אינו מסוגל לשאת הריון, וכן נשים אשר מצב בריאותן אינו מאפשר להן להרות. התהליך כולל שאיבת ביציות משחלותיה של המטופלת,  הפרייתן בזרע של בעלה והשתלת העוברים ברחמה של אשה אחרת, פונדקאית, לאחר שאשה זאת עברה הכנה הורמונלית מתאימה להכשרת רירית  הרחם שלה לקליטת עוברים. ייתכן מצב שבו משלבים פונדקאות בתרומת ביצית (בתנאי של שימוש בזרע בן זוג).

אבחון גנטי טרום השרשתי (PGD- Preimplantation Genetic Diagnosis)

טיפול לצורך בחירה גנטית של עוברים הפך בשנים האחרונות לחלק מרכזי בטיפול הפריה חוץ גופית. מקובל להציע את הטיפול במצב של נשאות ידוע של בן/בני הזוג למחלה משמעותית בילדים. בשנים אחרונות התרחבו מאוד האינדיקציות גם למניעת תחלואה שאינה מתגלה בילדים ועלולה להתבטא בגיל המבוגר יותר (כמו נשאות לגן הגורם לסרטן שדיים/ שחלות). גם כאן ישנן דעות שונות בין מטפלים שונים לגבי הצדקת התהליך. באופן כללי בטיפול זה מתבצעת בדיקה של העובר הצעיר לאחר 3-5 ימי התפתחותו. שיטות הבדיקה המולקולריות לאבחון המחלה הגנטית התפתחו מאוד ומותאמות לכל זוג באופן אישי. דוגמה שנויה במחלוקת היא בחירת מין ילוד שאפשרית בישראל מטעמים של מחלות גנטיות או לאחר אישור של ועדה מרכזית במשרד הבריאות במקרים חריגים אחרים (לדוגמא- לאחר 4 ילדים בני אותו מין).